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中國醫藥代表30年沉浮史:從“歡迎宣講”到“嚴禁入內”

2021-07-21 由【】發表於 财经

第一批走進醫院“賣藥”的人

1988年入行的關平回憶自己第一次去拜訪醫生,“從當地最大的醫院開始,進門就問人藥劑科的位置——一般都在醫院最陰暗的犄角旮旯裡頭,敲門就能進去。”

即便是當時丹東最大的醫院,藥劑科鮮少有人登門拜訪。見到有穿著工整的中外合資企業白領大老遠從西安過來,主任熱情地請他坐下,親自倒瞭杯水,還主動帶他去見消化內科主任。不到2小時,關平拜訪瞭5個科室,拿下當地4傢醫院的單子。

辭職去西安楊森做醫藥代表前,關平曾是西安理工大學的輔導員,一個有幹部編制、讓全傢臉上有光的鐵飯碗。但在學校720元和藥企1萬元的年薪面前,這個不甘在改革的浪潮中落後的年輕人毅然扔掉瞭體制內的鐵飯碗,成為西安楊森的第二個銷售人員。

在那個缺醫少藥和信息匱乏的年代,醫藥代表們帶著外國“新藥”在中國市場高歌猛進,是醫生瞭解醫學前沿的寶貴渠道。從1985年開始,無錫的華瑞、上海的施貴寶、西安楊森和天津的中美史克這些最先成立的合資企業紛紛開始開辟中國市場,他們面臨的第一個問題是:沒人知道該怎麼“賣藥”。

當時的中國,擁有高度集中的醫藥購銷渠道,中國的制藥企業是按計劃完成生產量,再由各地醫藥公司(俗稱商業公司)收購,統一調配至各地醫院、衛生院。嚴密的計劃體制下,中國的藥企不對終端市場直銷,也就不需要銷售部門。但這些合資藥企的產品“一生下來就沒人收購,必須自己賣。”

20世紀90年代,西安楊森制定的營銷推廣方式有“推”和“拉”兩種。“推”是通過當地商業公司介紹,邀請醫生參加學術推廣會,一場會結束,往往能簽下許多訂單。而“拉”,則是代表直接去醫院拜訪介紹,也便是沿用至今的醫藥代表的主要工作方式:“專傢拜訪”。

在制藥行業,西安楊森一直以完備的內部培訓體系和職業成長計劃而為人稱道,有業內的“黃埔軍校”之稱。有報道提到,在上世紀80年代的西安楊森,每個人都被要求走上講臺進行3~15分鐘不等的主題演講。

專業性,不僅體現在演講和溝通中,也體現在穿著和設備上。投影儀和產品資料是關平出差時必帶的行李,為此他特意買瞭一隻價格不菲的進口大號拉桿箱,裝滿瞭資料,“比塞瞭金條還沉”。盡管辛苦,但銷售開展得非常順利,“隻要去,就沒有辦不成的事。”不到一年,西安楊森已經開始在各地招兵買馬,建立屬地化銷售團隊。

回憶當年,第一代醫藥代表們最懷念的不僅是開拓市場如何順利,更有因職業本身受到的尊重。

△ 《健康大視野》雜志,1996年第3期

關平記得,一位主任醫師在聽完他的介紹後,站起來握住他的手說,“幹瞭這麼多年的醫生,從來沒人跟我說過產品該怎麼用,你是第一個。”與關平同時期入職的另一位初代藥代則回憶,當時他們西裝革履、拎著投影儀,開著桑塔納轎車來到各個市縣,常常是地方衛健局長、醫院院長親自到門口迎接。

如今,醫藥行業的大小企業不乏有著西安楊森履歷背景的高層。他們不時提起奔跑在一線時的光輝歲月,醫院門口掛起瞭 “歡迎某某公司宣講”的橫幅,而不是貼有“嚴禁醫藥代表入內”的標語。甚至有科室主任聽完課後,給醫藥代表遞上信封,裡面塞著講課費。30年後的今天,供需結構發生扭轉,藥代與醫生的相處模式也隨之改變。

這種在當下無法想象的客戶關系,是資源和信息雙重匱乏年代的特別現象。改革初期,中國醫療體系仍處於百廢待興的階段,醫院日常可使用的藥品僅有500餘種,治療手段單一,日常的診療工作之外,醫生獲取國際最新醫學進展的渠道十分有限。而受聘於合資企業的醫藥代表能接觸到一手科研資料,幾乎是學術前沿的一種化身。

另一方面,合資企業的優渥薪酬,也吸引瞭大量醫藥專業畢業生和轉行的醫生前來從事“醫藥代表”的工作。80年代末,關平為西安楊森在東北三省招聘本地代表,基本隻挑各省最出色的醫學院校畢業生。

對藥代而言,那是個不折不扣的精英年代。

失序競爭中長出的利益網

以“新藥”打入中國市場的第一批外國藥企,起初幾乎沒有競爭對手。但從1993年左右起,已是西安楊森東北大區經理的關平發現藥品庫存明顯下降得慢瞭,出入在醫院時會頻繁見到同一張陌生面孔,他們不再是醫院裡的唯一的一群醫藥代表。

1992年,南巡講話和十四大再次明確瞭市場化改革的大方向,全國各地卷起承包老藥廠、開辦新藥廠的風潮,外資藥企同時湧入。前所未有的開放和自由造就瞭新的醫藥市場競爭局面。

在藥品生產端,本土藥廠制造工藝水平有限,更無力研發新藥,大都生產加工中藥、抗生素或仿制專利到期的外國原研藥,產出過剩且高度同質化。而與之匹配的需求端,公立醫院采購瞭市場上 80%以上的藥品,是絕對的壟斷。

而此時,恰是中國藥品監管歷史上權力尋租最瘋狂的時期,鄭筱萸(國傢藥監局原局長,2007年因腐敗被判死刑)1994年出任藥品審批與監督管理部門的一把手,期間批瞭太多同質化的“新藥”,使得中國醫藥市場充斥著“劣幣”。

鄭筱萸行刑之際,陳曉飛還是一所醫科大學的藥學本科生。藥劑是最吃香的專業,因為申請新藥批文特別容易——把片劑換成膠囊,或者簡單調整成分配比,就能“創造”一種新藥,而誰有本事把這藥賣進醫院,便能財源廣進。畢業後,陳曉飛去瞭一傢當時還算創新的本土藥企,這個從北方農村走出的大學生終於感受到錢的分量。

對於這些研究力量薄弱、缺少臨床驗證的國內藥企,靠學術推廣競爭具有相當高的門檻。相較之下,“比誰給的錢多”是更直接的打法。

源自發達國傢的藥代直銷模式的訣竅本就在於巧妙借用醫生的職業權威,將其處方裁量權與自身盈利進一步捆綁。而在移植到中國市場後,藥代模式撕去瞭“學術推廣”的外衣,悄然變成瞭明碼標價的灰色利益交換。

當專業性不再被推崇,“帶金銷售、客情至上”逐漸成瞭主流操作,讓醫藥銷售行業變得魚龍混雜。後來成為跨國藥企大區經理的陳曉飛說起當年的行業亂象,國內藥企中甚至有老板的司機、按摩師做起瞭銷售人員,“沒上過大學,不是科班出身,不會講產品,也不瞭解學術領域進展,但是關系到位,一樣能把工作做得很好”。

醫藥行業野蠻生長的那些年,確實成就瞭很多醫藥代表人生的第一桶金。一位房地產從業者和醫藥代表朋友開玩笑說,“最近十幾年買兩套房以上的,一個是醫生,一個就是你們醫藥代表。”

羊毛不可能出在豬身上。醫藥銷售環節的灰色利益鏈,最終落在患者身上,“看病難、看病貴”問題成為社會焦點。

實際上,藥品從生產到處方中間有諸多環節,但藥品銷售鏈條上的秘密鮮為行外人所知。行走在醫療終端、最為大眾所知的醫藥代表,是利潤最低的一環。

李霄在90年代中期進入一傢主營配送的國營醫藥集團工作,常與代理商和醫院藥劑科打交道。但直到6年後轉行做藥品代理,他才第一次搞清,一盒藥的零售價裡,配送商的利潤隻占約5%,而代理商和醫生一般可以分掉40%-50%。

進入新世紀,實施藥品限價已成定局。2001年底,國務院印發《醫療機構藥品集中招標采購工作規范》(試行版),通過公開招標提高藥品購銷的透明度,使醫院獲得更多議價權。

然而,利益關系一旦形成,各方總能默契地達成對策:提前透露中標價、串標、找其他企業陪標,層層賄賂甚至一定程度上拉近瞭彼此的“關系”。

李霄最初代理的是一傢地級市藥廠的阿奇黴素。一場招標後,中標企業往往有十幾傢,但最終隻有兩傢能進入醫院。每當到瞭這個環節,李霄過去積累的藥劑科人脈便派上用場。如此一來,為規范藥企準入設下的門檻在實際操作中基本淪為走過場。

2006年,李霄代理瞭三款大銷量藥品,一年利潤達到500萬。一些比他膽子更大的同行已經開始鉆營藥監局的關系,自己搞定批文,找代工廠生產,購銷價格比高達50倍。

這是制藥業渠道為王的時期,也是醫藥代表逐漸開始不受人待見,越來越不好做的階段。各大醫院陸續在診室門口掛上“醫藥代表不得入內”的牌子,醫藥代表常被輿論形容為“吸金又吸血”的藥販子,直接提出回扣太低的醫生也大有人在。

△ 2009年8月,上海某醫院內的告示牌。圖片來自視覺中國。

即便如此,2009年新醫改全面展開之前依舊稱得上是醫藥代表的“掘金年代”。等到陳曉飛畢業之際,相較於質控、檢驗等工作剛剛過千的收入,藥學應屆生做醫藥代表的月薪能達到五六千,對於奮力從農村走出,希望紮根在城市的陳曉飛來說,具十足的吸引力。

散亂的市場格局、畸形的藥審執行、公立醫院的運營壓力、醫生的低薪資……新世紀最初的十年間,中國醫療體系的特性,為醫藥市場的玩傢提供瞭各顯神通的動機,各種利益網絡盤根錯節,黑洞般的能量則將所有人拖進瞭一場也許是最後的瘋狂,暴風雨就要來瞭。

一夕之間,市場不再

中國醫藥市場徹底開放的前20年裡,藥品從出廠到患者手中的中轉越來越多。這之間的價格加成空間,誘使越來越多的人濫用職權與社會關系。而國傢出手治理虛高藥價的第一階段,卻行至尷尬的局面。無論是限定醫院的購銷價最高加成15%和招標集采流程,還是頻繁打擊腐敗行動,都沒能撼動桌下交易的繼續流行。

然而,野蠻競爭的灰色市場裡,藥企和醫藥代表很難感到踏實,違規操作受處罰的風險越來越大。沖在一線的醫藥代表大都習慣瞭要不時避避風頭,醫院裡不定期會出現巡視的人員,有關系好的主任會發短信提醒醫藥代表,“明天別來瞭。”

直到2009年新醫改啟動,在藥品零差價、兩票制、重點監控目錄、帶量采購等狠招頻出,一點點斬斷瞭藥品利潤空間,醫藥代表的日子開始真正變得不好過瞭。

藥品零加成之後,醫藥費並沒有降低,隻是將本來公開要給醫院的購銷差價全部變成瞭暗箱操作的回扣。旨在 “壓縮流通環節”的兩票制,也沒有真正砍掉藥品中間的利潤空間,而是讓代理商用一種更隱晦的方式把錢“洗”出來,再以回扣的方式返給醫生。

另一邊,一場醫藥行業的洗牌大戰卻正在拉開帷幕。2015年開始擔任國傢食品藥品監督管理總局局長的畢井泉帶來瞭評審加快,更多的創新藥進入瞭市場,曾經以“突破適應癥限制”創造過輝煌業績的輔助用藥也到瞭該退出的時候。

2019年4月,曾就職於國內藥企的孫國平剛剛因自己負責的一款輔助用藥銷量下滑而跳槽到瞭另一傢同樣以開發輔助用藥起傢並以營銷著稱的企業。7月,國傢衛健委發佈瞭第一批重點監控合理用藥藥品目錄,意在清退效果不明確的“萬能藥”“神藥”,為擴大醫保藥品覆蓋面省出費用,孫國平所負責的藥物就在目錄中,銷量很快下降瞭90%。

孫國平並不孤單,早在1年前,已有很多代表因為帶量采購體會過瞭這種一夜之間的形勢突變。

2018年6月,國傢醫保局開始在全國11個城市試點集采,隨後擴圍至全國,至今已經上演五場。一款產品一旦被納入瞭集采,藥企有瞭可預期的銷量,醫藥代表的客情營銷就成瞭幾無產出的投入。一夕之間,市場不再,幾乎所有從業者都在迷茫,思索著下一步的方向。有醫藥代表這樣談到所負責的藥品,“不是已經被集采,就是走在被集采的路上。”

陳曉飛做醫藥代表的起點是一傢較早投入原研藥和首仿的國內藥企。13年來,他先後在本土企業和跨國藥企都接觸過腫瘤靶向藥的銷售。從靶向藥盲吃的時代,直到結合基因檢測結果給藥的精準醫療時代,他知道什麼是能夠引領治療方式革新的真正的創新藥,同樣也知道真正的創新藥對醫藥代表的要求和意義。

創新藥推廣需要具有學術背景的醫藥代表來共同搭建診療體系,這對醫藥代表的學術能力提出瞭更高要求,像是回到瞭30年前的精英時代。

陳曉飛介紹,醫藥代表換工作基本遵循一條既定的模板:“OTC往臨床走,臨床普藥往特藥,特藥往腫瘤藥,腫瘤藥往耗材。”

在以仿制藥為主的本土市場上,隻會帶金銷售的大量醫藥代表會在試圖轉型時遇到瓶頸。也許,如同他們所銷售的品種一般,因為沒有技術積累,他們隻能等待著被淘汰的命運。

然而,從另一個角度看,隨著國傢集采的“靈魂砍價”延伸至水分更高的耗材,這條職業發展路徑又似乎並不那麼安全,沒有任何一類醫藥代表可以躺在過去的營銷模式上高枕無憂。

90年代入行的李霄在2012年因為一場經濟糾紛告別醫藥代理行業,轉而開瞭一傢新特藥藥店。後來,不少同行朋友都認為李霄在生意貌似很好的時間點退出是明智的,因為這一行說不準哪天就消失瞭。2020年,一位醫藥代表在畢業4年後發現,自己就讀的大學裡,醫藥營銷專業已經悄然消失瞭。

創新藥、縣域,醫藥代表的未來?

層層加價、客情至上的銷售模式已經不再適用。如孫國平一樣沒有機會接觸創新藥的代表,又失去瞭“神藥”(輔助用藥)的“庇佑”,就隻能在常規品種未被集采之前抓住最後的空間一搏,但可以預見的空間收緊,他終究在行業裡越來越難覓到立足之地。

褪去瞭光環的外企日子也不好過。慢病的紅利時代已經過去,曾經藍海一片的腫瘤藥領域也充斥著競爭對手。藥企們一邊尋找新的十億美元分子藥物,一邊在幾近飽和的市場中尋找著夾縫進入。

一位入行近30年的西安楊森初代藥代談到,“醫生和醫藥代表都掙瞭不該掙的錢,掙的是是醫保的錢,也是老百姓的錢。”

三十年風起雲湧,中國醫藥市場的畫紙不再是一片空白。在省會城市的重點醫院,醫生們對上市多年的藥品耳熟能詳,也有機會到大醫院和國外進修獲取前沿的診療知識,早就不像過去那樣依賴醫藥代表。

最好的部位所剩無幾,就隻有剩下的骨頭還能撿起來啃啃。在分級診療的大環境下,城市醫院渠道占比越來越小,縣域醫院和社區衛生服務中心占比越來越高,且保持較快增長,使得縣域市場成為近年來藥企營銷策略中的熱門詞。

外資藥企一方面將縣級普藥團隊不斷縮減,將特藥縣級團隊擴大,甚至有些(阿斯利康)已經組建瞭縣域腫瘤團隊。在醫藥代表群裡,已經有人開始討論腫瘤藥、甚至PD-1在縣域好不好賣。用輝瑞縣域代表李木的話來說,“當做一個產品賺不到1000塊時,就去做10個每個能賺100塊的產品。”

醫藥行業的遊戲規則發生瞭改變。激勵機制發生變化後,一切是否又能回到最初的樸素年代?醫生願意用經得起臨床考驗的品牌藥,醫藥代表回到學術推廣的職業初衷。

百濟神州、貝達藥業這樣剛剛崛起的本土創新力量,也正在成為醫藥代表們去留的考慮方向。李木前不久參加瞭一場面試,面試方還是跨國藥企,隻是區域由縣域變成瞭市區,品種由慢性病變成瞭創新藥。他現在隻看好兩類產品:絕對的首創,以及絕對的首仿。

然而,在同類競品繁多的市場格局下,一個小分子藥物的靶點通路被證實,幾個月後,就有企業開始效仿,一年後,同一類型的藥物已有數種。大小藥企為瞭降低失敗率,紛紛沿著前人鋪好的道路前進,資本的逐利特性更是將創新藥市場捧得火熱,然而,這同樣導致瞭熱門賽道的擁擠不堪。

“就算是PD-1,已經有這麼多廠傢生產,到瞭終端也沒有什麼區別,醫生還是跟誰關系好就用誰的藥。隻是說,外企臨床數據和療效相對更有把握。”陳曉飛說。

等到中國真正有自己的創新藥問世,醫藥代表們會成為推動診療的關鍵角色嗎?

(除關平外,文中其他受訪人均為化名。)

張宇琦、陳鑫|撰稿

李珊珊|責編

本文首發於微信公眾號“八點健聞”(ID:HealthInsight)

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